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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

 

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  Bestellt am ___________________ (*)/erhalten am _______________________(*) 

 

  Name des/der Verbraucher(s) ______________________________________ 

 

Anschrift des/der Verbraucher(s)

 

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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

 

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